Jak podaje Przegląd Urologiczny chroniczny zespół bólowy miednicy mniejszej (Chronic Pelvis Pain Syndrome – CPPS) występuje u około 8,2% wszystkich mężczyzn. Charakteryzuje się on bólem o różnym nasileniu, występującym w okolicy krocza. Niestety diagnoza CPPS jest jedynie opisem objawów. W artykule z 2016 roku (http://www.przeglad-urologiczny.pl/artykul.php?2946) przedstawiono korelacje zespołu CPPS w powiązaniu z chronicznym niebakteryjnym zapaleniem prostaty (CP – Chronic Prostatitis). Z urologicznego punktu widzenia często leczenie zaburzeń bólowych miednicy mniejszej opiera się na wdrożeniu farmakoterapii. Do często wykorzystywanych leków stosowanych w CPPS możemy zaliczyć:

• Alfa – blokery
• Leki Antymuskarynowe
• Przy występujących zaburzeniach erekcji wdrażane są inhibitory PDE5/SSRI
• Przy chronicznym niebakteryjnym zapaleniu prostaty stosowane są duże ilości antybiotyków

Podejście osteopatyczne

We wstępie chciałem przedstawić formę podejścia do problemu od strony urologicznej. Mówiąc o podejściu osteopatycznym należałoby na początku stwierdzić że jest to nauka o wzajemnych zależnościach międzyukładowych na organizm ludzki. Oznacza to że ból, który pojawia się w danej lokalizacji jest wynikiem interakcji, które zaistniały u danego pacjenta. W osteopatii staramy się wywnioskować, dlaczego dolegliwości umiejscawiają się właśnie w tym, a nie innym miejscu. Wbrew pozorom może być to miejsce bardzo oddalone od strefy odczuwania bólu. W literaturze podaje się występowanie zaburzeń poza regionem miednicy, które uwidaczniają się u pacjentów z CPPS. Są to:

• Zaburzenia ze strony układu pokarmowego (IBS/SIBO)
• Zaburzenia mechaniki układu ruchu wraz z bólem kręgosłupa (dyskopatie/ zaburzenia powięziowe)
• Zaburzenia o podłożu depresyjnym lub/i nerwicowym
• Zaburzenia autonomicznego układu nerwowego
• Zaburzenia wydzielania wewnętrznego
• Zaburzenia zastoinowe w miednicy mniejszej (żylaki odbytu, nasieniowodów)

Jak widać zaburzenia w postaci bolesności w obszarze miednicy mogą mieć bardzo różną przyczynę. U pacjentów mogą występować okresy zaostrzeń i reemisji dolegliwości. Dlatego też osteopatia dostosowując swoje postępowanie dla konkretnego pacjenta, stawia na szczegółowe dotarcie do problemów pacjenta, bez wprowadzania szablonu postępowania. Naturalnie pacjent dotknięty CPPS wymaga interdyscyplinarnego podejścia. Jeżeli Pacjent zgłasza potrzebę pracy z psychiatrą/ psychologiem lub lekarzem innych specjalności powinien niezwłocznie otrzymać pomoc.

Spojrzenie osteopatyczne opiera się na pięciu modelach postępowania.

Model biomechaniczny

W przypadku tego modelu postępowania osteopata skupia się na pracy z układem mięśnowo – szkieletowym pacjenta. Wykonywane są testy stawów, wiązadeł, torebek stawowych, które muszą zachować fizjologiczną równowagę pod kątem dynamicznego oraz statycznego przenoszenia obciążeń przez struktury miednicy. Główna rolę w adaptacji posturalnej układu podporowego odgrywa propriocepcja. Dzięki niej możliwe jest osiągnięcie fizjologicznej i anatomicznej integracji między układem mechanicznym a nerwowym. Nierównowaga biomechaniczna wpływa na dynamiczną funkcję, co skutkuje zwiększeniem wydatku energetycznego. Innymi słowy w warunkach zaburzenia prowadzenie funkcji przez daną strukturę wymaga większego nakładu energii dla osiągnięcia tych samych efektów co w warunkach fizjologii. Podczas sesji osteopata wykorzystując testy kliniczne szuka asymetrii, niestabilności, hipermobilności czy restrykcji które mogą powodować wystąpienie dolegliwości.

Model neurologiczny

Model neurologiczny osteopatii zbudowany jest na założeniu że organizm stanowi złożony system powiązań neuronalnych. Poprzez sieć neuronów wykorzystywanych do odbierania oraz przetwarzania informacji zarówno ze środowiska zewnętrznego jak i z wnętrza organizmu, każde ciało reaguje na swój własny sposób. Odpowiedzią na te informacje jest reakcja ze strony systemów nerwowo- mięśniowych, neuroendokrynnych oraz nerwowo – krążeniowych. Osteopata ma za zadanie doprowadzić do stworzenia balansu między układami ciała. W rezultacie badanie jest nacelowane na określenie obszarów, które powodują zmienione lub zaburzone odruchy, które to świadczą o przetorowaniu rdzenia kręgowego i następującą reakcje ze strony struktur dna miednicy. Ważną kwestią w tym modelu podejścia do leczenia osteopatycznego jest zjawisko sensytyzacji ośrodkowej lub obwodowej, a także oznaki wpływów zjawiska nocycepcji na zachowanie struktur całego organizmu (zwiększone napięcie mięśniowe, obrzęk czy zmiany termiczne). Podsumowując w modelu neurologicznym osteopata będzie dążył do zbalansowania układu autonomicznego, wyeliminowania aferencji nocyceptywnych oraz zmniejszenia bólu. Dzieje się to poprzez wpływ na struktury nadrzędnej kontroli nerwowej, zwoje, nerwy czaszkowe oraz obwodowe, jądra nerwów ośrodkowego układu nerwowego.

Model krążeniowo – oddechowy

W przypadku tego modelu postępowania, głównym obszarem zainteresowań osteopaty jest zjawisko cyrkulacji płynów w organizmie. Krążenie płynów i ich swoboda przepływu determinuje poprawne funkcjonowanie danej struktury. Każdy czynnik utrudniających odpowiednie zaopatrzenie w krew tętniczą oraz odpływ żylny, wraz z odpowiednim utlenowaniem powoduje zmianę na poziomie zachowania homeostazy. Pierwszeństwo w tym modelu ma oczywiście praca na aspekcie przepon. Przepony, a jest ich kilka (namiot móżdżku/ górny otwór klatki piersiowej/ powięź sibsona, przepona oddechowa, przepona dna miednicy, przepony kończyn) stanowią czynnościowe przegrody ciała, oddzielające strefy o zmiennym ciśnieniu. Nierównowaga napięć przeponowych prowadzi do zaburzenia ciśnień, a co za tym idzie do niewłaściwej rytmicznej i synchronicznej pracy. Pamiętajmy że praca przepon jest również głównym motorem napędowym, pozwalającym na drenaż organizmu i dystrybucję płynów. Co za tym idzie w przypadku zastojów w miednicy mniejszej dochodzi do zmian troficznych tkanek. Osteopata ma za zadanie zbalansować działanie wszystkich przepon tak by umożliwić adekwatne zaopatrzenie organizmu w wszystkie substancje potrzebne do zachowania zdrowia.

Model metaboliczno – energetyczny

W centrum tego modelu postepowania leży dystrybucja, produkcja i wydatki energetyczne organizmu. Dotyczy to całego organizmu jak i pojedynczej komórki z wpływem na cały układ immunologiczny oraz rozrodczy. Osiągnięcie równowagi pod stałą kontrolą czynników neuronalno – endokrynnych leży u podstaw postępowania osteopatycznego. Podwzgórze, przysadka, szyszynka, nadnercza, trzustka, tarczyca, jajniki oraz jądra są najważniejszymi organami dla badania i terapii pacjentów.

Model behawioralno – biopsychospołeczny

W pracy gabinetowej bierze się pod uwagę także konotacje środowiskowe pacjenta. Interakcje zachodzące w otoczeniu pacjenta takie jak żywienie, aspekt kulturowy, ekonomiczny, geograficzny, religijny czy płciowy. Rzutują one na postrzeganie choroby oraz jej następstw dla organizmu. Prawidłowa edukacja oraz ustalenie odpowiedniego postępowania jest kluczowe dla osiągnięcia oraz utrzymania poprawy stanu zdrowia.

Komunikacja z pacjentem

Interakcje i kombinacje wielu modeli osteopatycznych nawet podczas jednej wizyty w gabinecie pozwala na kompleksowe rozpatrzenie problemu, który zgłasza pacjent. Nie istnieje jednoznaczna odpowiedź co należy zrobić z danym pacjentem. Spowodowane jest to faktem, iż pacjenci mogący zgłaszać podobne objawy zjawili się w gabinecie z zupełni z innych środowisk, z inną historią życiową, a mechanizm wystąpienia dolegliwości z miednicy mniejszej bardzo się różni. Dlatego też  by sukcesywnie pomóc pacjentowi należy dogłębnie rozpatrzyć problem nawet wtedy, kiedy objawy znacząco wskazują na określoną przyczynę. Leczenie pacjenta z CPPS opiera się na wieloaspektowym podejściu. W gabinecie stawiany jest główny nacisk na dobrą komunikację z pacjentem. Myślę że w przypadku pacjenta chronicznego tym bardziej cierpiącego na ból w okolicy krocza czy to miednicy mniejszej, jedną z ważniejszych rzeczy jest pełna transparentność prowadzonych czynności. Pacjent powinien otrzymywać nie tylko niezbędną pomoc, ale także informacje dlaczego oraz jak należy sobie radzić w życiu codziennym. Każdy specjalista pracujący z przewlekłym charakterem dolegliwości u pacjenta powinien informować w jakim celu i co robi dla danego pacjenta. Umożliwia to zbudowanie określonego komfortu, gdzie zarówno ból jak i dolegliwości współtowarzyszące mogą zostać zlikwidowane.

mgr Piotr Pecyna